Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule

Probleme mit der Wirbelsäule

Schmerz unter dem Nabel und zurück

Hintergrund: Die zunehmende Lebenserwartung von Tumorpatienten führt zu einem steigenden Behandlungsbedarf bei Wirbelsäulenmetastasen. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist wichtig, um ein der Gesamtprognose angepasstes, individuelles Therapiekonzept zu erstellen. Die Histologie des Primärtumors, die Stabilitätsgefährdung der Wirbelsäule und die Kompression neuraler Strukturen stellen wesentliche Entscheidungskriterien dar. Methode: Auf der Grundlage einer selektiven Literaturrecherche und umfangreicher Erfahrungen in einem interdisziplinären Tumorzentrum werden die Behandlungsmöglichkeiten von Wirbelsäulenmetastasen dargestellt.

Ergebnisse: Für die Behandlung der metastasenbedingten Spinalkanalkompression sowie der Stabilitätsgefährdung des Achsenskeletts gilt die dorsale Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule oder ventrale Halswirbelsäule Dekompression und Stabilisation als Methode der Wahl. Eine radikale ventrale Tumorresektion ist nur bei solitären Metastasen und einer guten Langzeitprognose indiziert.

Die Radiatio wird bei strahlensensiblem Gewebe ergänzend postoperativ oder als Primärbehandlung bei fehlendem akutem neurologischem Defizit und einem multilokulären Befall angewendet. Verschiedene Fraktionierungsschemata und Gesamtstrahlendosen werden verwendet.

Eine Bisphosphonatbehandlung ist Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule Bestandteil der Gesamttherapie. Schlussfolgerung: Die Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen erfordert eine interdisziplinäre Kooperation und muss an die Gesamtprognose des Patienten angepasst sein. Die Überlebenswahrscheinlichkeit der meisten malignen Tumorerkrankungen ist in den vergangenen Jahren gestiegen.

Ossäre Metastasen treten häufig Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule einem Zeitpunkt auf, an dem der Patient noch nicht wesentlich durch seine Tumorerkrankung eingeschränkt ist. Bezogen auf den Primärtumor findet man in absteigender Häufigkeit ein Mamma- Prostata- oder Bronchialkarzinom 1.

Somit gewinnt die Behandlung symptomatischer und asymptomatischer Wirbelsäulenmetastasen zunehmend klinische Relevanz. Die adäquate Therapie von Metastasen an der Wirbelsäule stellt eine Herausforderung, insbesondere an die interdisziplinäre Zusammenarbeit, dar. In Abhängigkeit von der knöchernen Stabilität, der Kompression von Nervenstrukturen, der Strahlensensibilität des Tumorgewebes, der Schmerzsymptomatik und nicht zuletzt der Gesamtprognose muss eine individuell angepasste Therapie der Wirbelsäulenmetastase geplant werden.

Verschiedene Scoresysteme zur Abschätzung der Prognose haben eine eingeschränkte Aussagefähigkeit und Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule nur als Anhaltswert verwendet werden 56. Die Überlebensprognose hängt wesentlich von der Tumorbiologie des Primärtumors ab. Die Art und Invasivität der jeweiligen Therapie muss diese Prognose berücksichtigen. Auf der Grundlage einer Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule Literaturrecherche und umfangreicher Erfahrungen in einem interdisziplinären Tumorzentrum werden die modernen Behandlungsmöglichkeiten von Wirbelsäulenmetastasen dargestellt.

Das klinische Erscheinungsbild bei Wirbelsäulenmetastasen kann gekennzeichnet sein durch. Lokale, zunächst nächtlich auftretende Schmerzen, die einen langsam progredienten Charakter aufweisen, werden häufig durch eine tumorbedingte intraossäre Druckerhöhung verursacht.

Kommt es durch das Wachstum der Metastase zu einer osteoligamentären Destruktion, kann eine sekundäre Instabilität Ursache der bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen sein. Die tumorbedingte Kompression neuraler Strukturen kann zu einem radikulären Verteilungsmuster oder, bei einer medullären Kompression, zu einer Schädigung der langen Rückenmarksbahnen beziehungsweise einem Konus-Kauda-Syndrom führen.

Oft kommt es daher zunächst zu einer spastischen Paraparese, noch bevor sensible Irritationen auftreten. Nur die Kombination aller drei Untersuchungsverfahren bietet eine ausreichend hohe Sensitivität und Spezifität. Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule Myelographie hat seit Einführung der Kernspintomographie Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule die Routinediagnostik an Bedeutung verloren.

Ist die MR-Untersuchung durch Artefaktbildung nicht suffizient beurteilbar, beispielsweise durch metallische Implantate, kann die Myelographie jedoch wertvolle Hinweise bei dem Verdacht auf ein Lokalrezidiv erbringen. Die bioptische Materialgewinnung und histologische Diagnosesicherung muss bei jeder Läsion unklarer Dignität angestrebt werden. Die adäquate Therapieplanung erfordert eine interdisziplinäre Beurteilung der oftmals komplexen Krankheitssituation des Patienten.

Die folgenden Gesichtspunkte müssen dabei individuell berücksichtigt werden:. Für die Planung der adäquaten Therapie werden in der Literatur verschiedene Algorithmen angegeben, wobei festzustellen ist, das keine evidenzbasierten Klasse-I-Studien vorliegen, die ein optimales Vorgehen beschreiben.

Sicher ist, dass nicht nur ein Parameter die Entscheidung bestimmen sollte wie:. Für einen Punktwert von 6 bis 8 wird keine Empfehlung angegeben. Bei der Anwendung des Tokuhashi-Score konnte Enkaoua für die Prognoseeinschätzung signifikante Unterschiede für die mittlere Überlebenszeit erkennen e2. Die mittlere Überlebenszeit variiert nach Enkaoua signifikant bei einem unbekannten Primärtumor 2 Monate gegenüber einer Metastase eines Schilddrüsen- 33,1 Monate oder Nierenzellkarzinoms 8,6 Monate e2.

In einer überarbeiteten Version von Tokuhashi wird der Aggressivität der zugrunde liegenden Tumorentität in der Wichtung und Punktvergabe mehr Bedeutung zugemessen 1e5. Von Bauer und Wedin 11 wurden in einer Studie von Patienten die im Kasten Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule ppt dargestellten Kriterien erarbeitet, die in Abhängigkeit ihres Auftretens eine gewisse Aussage über die zu erwartende Überlebenszeit zulassen. Das Ziel einer Orthesenbehandlung ist unter anderen die Reklination der Wirbelsäule.

Hierdurch soll die Kraftübertragung nach dorsal verlagert werden, um die geschwächten Wirbelkörper zu entlasten.

Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule besten gelingt dies im thorakolumbalen Übergang, biomechanisch problematisch ist die Ruhigstellung im kraniozervikalen Übergang, hochthorakal und unterhalb von L3.

Die Indikation für eine Orthesenbehandlung sollte kritisch zurückhaltend gestellt werden, da der mechanische Effekt fraglich, die Belastung für den Patienten dagegen sehr hoch ist. Aufgrund der anatomischen Situation ist, anders als im Bereich der Extremitäten, eine onkologisch radikale Tumorresektion nur in den selten-sten Fällen möglich.

Daher sollten Patienten mit guter Prognose, auch nach makroskopisch vollständiger Tumorresektion, postoperativ konsolidierend bestrahlt werden e3. Die präoperative Bestrahlung dagegen ist aufgrund der damit verbundenen erhöhten Gefahr für Wundheilungsstörungen nicht sinnvoll e4. Für die operative Therapie stehen grundsätzlich verschiedene Verfahren zur Verfügung. Die dorsale Dekompression und Stabilisation des Spinalkanals kann als operatives Standardverfahren an der Brustwirbelsäule und Lendenwirbelsäule angesehen werden Bei zervikalen Metastasen steht die ventrale Dekompression mit Korporektomie und Wirbelkörperersatz und ventraler Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule Plattenosteosynthese klar im Vordergrund.

Primäres Ziel ist dabei die Tumorreduktion und die Resektion der dorsalen Spinalkanalbegrenzung Laminektomie und Hemifacettektomieum eine Querschnittsläsion zu verhindern. Als sekundäres Ziel ist die Stabilisation des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts und eine korsettfreie Mobilisation unmittelbar postoperativ anzustreben. Die Entlassung aus der stationären Behandlung sollte nach 10 bis 14 Tagen möglich sein.

Die alleinige Dekompression ohne Instrumentation sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen. Ohne die Rekonstruktion der dorsalen Zuggurtung an der Wirbelsäule kommt es nahezu zwangsläufig zu einer teilweise massiven kyphotischen Fehlstellung des Bewegungssegmentes Abbildung 1 gif ppt. In manchen Fällen kann ein neoadjuvantes Vorgehen die Resektion des Primärtumors sowie die Versorgung der Wirbelsäulenmetastase erst ermöglichen.

Die Verankerung von Implantaten im Bereich der Wirbelkörper ist aufgrund des überwiegend spongiösen Knochens, der dünnen Kortikalis der Wirbelkörper und einer eventuell begleitenden Osteoporose problematischer als bei einer dorsalen Instrumentation. Zur Verfügung stehen optimierte ventrale Wirbelsäuleninstrumentarien, die eine primärstabile Fixation erlauben, so dass die rasche, korsettfreie Mobilisation der Patienten mit einem erheblichen Gewinn an Lebensqualität möglich ist.

Die Rekonstruktion der vorderen Säule nach partieller Vertebrektomie erfolgt nicht mit autologen Knochen, sondern mit metallischen Platzhaltern, da die notwendige postoperative Bestrahlung die Einheilung des Knochens negativ beeinflusst. Bei fehlender neuraler Tumorkompression und vorherrschender schmerzhafter Destruktion des Wirbelkörpers ermöglicht das Einbringen von Knochenzement in den Wirbelkörper die segmentale Stabilisierung.

Beide Verfahren können gegebenenfalls mit einer offenen Dekompression und dorsalen Stabilisation kombiniert werden. Die Reduktion der Schmerzsymptomatik und die damit verbundene Verbesserung der Lebensqualität wurde nachgewiesen und kann auch in der Palliativsituation bei einer erheblichen Reduktion des Allgemeinzustandes angewendet werden Der Nutzen hinsichtlich der Wirbelsäulenstabilität, der neurologischen Symptomatik sowie die Risiken des Verfahrens sind bislang nicht ausreichend durch entsprechende Studien untersucht.

Die Indikationen zur perkutanen Strahlenbehandlung von Wirbelsäulenmetastasen sind Schmerzen, drohende Frakturgefahr sowie drohende neurologische Kompressionssyndrome. Die Radiotherapie ist auch nach operativen Interventionen zur Vermeidung des lokalen Rezidivs indiziert. Im Rahmen der konventionellen Strahlentherapie werden die befallenen Wirbelkörper sowie ein bis zwei nicht betroffene Wirbelkörper kranial und kaudal der Läsion bestrahlt.

Die Behandlung erfolgt an modernen Linearbeschleunigern. Die Halswirbelsäule kann zur Schonung von Larynx, Trachea und Ösophagus ganz oder teilweise über seitliche isozentrische opponierende Felder bestrahlt werden.

Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind gering, auch nach höheren Einzeldosen 1e6. Spätfolgen werden bei einer medianen Überlebenszeit von acht Monaten sämtliche Tumorentitäten zusammengefasst nicht beobachtet. Operativ eingebrachtes Stabilisierungsmaterial sollte in das Zielvolumen mit einbezogen werden intraoperative Tumorzellverschleppung.

Die osteolytisch destruierten Trabekel werden zunächst durch Bindegewebe aufgefüllt. Eine Rekalzifizierung der osteolytischen Läsionen kann bei moderaten Strahlendosen 20 bis 30 Gy nach zwei bis drei Wochen, mit einem Maximum nach zwei Monaten, beobachtet werden Ein nicht tumorbefallener gesunder Knochen zeigt dagegen keinerlei Veränderungen des Mineralgehaltes nach Bestrahlung e6. Die objektive Remission als röntgenologisch nachweisbare Rekalzifizierung ein bis sechs Monate nach Strahlentherapie wird durch methodische Probleme in der exakten Mess- und Vergleichbarkeit unterschiedlich geschätzt.

Eine zunehmende Wirbelkörpersinterung lässt sich allerdings trotzt Sklerosierung nicht immer vermeiden, was auf die relativ lange Wiederaufbauphase des Knochens zurückzuführen ist. Objektive Remissionszeichen Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule im Knochenszintigramm durch Rückbildung der Nuklidmehrbelegung nachgewiesen werden.

Die Analyse der derzeit verfügbaren Daten zur Fraktionierung der Bestrahlung ergibt, dass der analgetische Effekt unabhängig von der eingestrahlten Gesamtdosis ist und höhere Einzeldosen einen schnelleren analgetischen Effekt nach sich ziehen als niedrige Einzeldosen.

Der Tumoreffekt und damit auch sekundär die Rekalzifizierung ist demgegenüber eine Funktion der eingestrahlten Gesamtdosis. Die Einzeldosis sollte 8 Gy nicht überschreiten, da bei einer höheren Dosierung eine Paraparese möglich ist. Sollte die Rekalzifizierung höhere Gesamtdosis neben der Schmerzreduktion das Ziel sein, werden fraktionierte Schemata empfohlen.

Die Gleichwertigkeit verschiedener Fraktionierungsschemata bezogen auf die Schmerzreduktion wurde mehrfach belegt Evidenzgrad I e8 — e Rades et al. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied für die motorische Funktion und den Wiedererwerb der Gehfähigkeit. Bei keinem der aufgeführten Schemata kam es zu einer relevanten Akut- oder Spättoxizität.

In einer Serie von Ryu et al. Bei allen zehn Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule kam es zu einer deutlichen Besserung der Schmerzsymptomatik.

Milker-Zabel et al. Gerszten et al. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass eine radioonkologische Therapie bei ossärer Metastasierung primär unter palliativem Aspekt bei noch moderatem neurologischem Defizit beziehungsweise multilokulärem Befall indiziert ist. In kurativer Intention Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule sie postoperativ bei inkomplett resezierten Knochenmetastasen sinnvoll.

Indikationen sind Schmerzen, chronische Stabilitätsgefährdung sowie drohende neurologische Symptome. Die Aktivität von Knochenmetastasen korreliert häufig mit der lokalen oder generalisierten Tumormasse, so dass eine systemische Therapie immer mit erwogen werden sollte. Als Therapieprinzip gilt dabei:. Bei der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen steht die Reduktion von eventuell vorhandenen Schmerzen im Vordergrund.

In Behandlung von Metastasen in der Wirbelsäule Regel sind nozizeptive Schmerzen bei Knochenmetastasen meistens nach dem WHO-Stufenplan gut beeinflussbar, wobei sie insbesondere auf Opiate ansprechen Diese Schmerzen erfordern zusätzlich den Einsatz von Antikonvulsiva zum Beispiel Gabapentin und eventuell auch Antidepressiva zum Beispiel Amitriptylin, Doxepin 1e2e3.

Bei Rückenmarkskompressionssyndromen hat neben interventionellen Verfahren der Einsatz von Glukokortikoiden einen besonderen Stellenwert. Basierend auf einer Prostaglandinhemmung wirken die Steroide in dieser Situation analgetisch und antiödematös. Wichtig ist eine ausreichend hohe Initialdosierung — bei Rückenmarkskompression zum Beispiel 16 bis 32 mg Dexamethason — und eine Dosisreduktion der Steroidgabe in der Regel nach vier Tagen Die knochenspezifische Systemtherapie mit Bisphosphonaten stellt ein weiteres wesentliches Therapieprinzip bei ossären Metastasen dar